出生年月

籍贯

民族

学历学位

职务/职称

毕业院校

及专业

参加工作

时间

单位（科室）

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个人简历（从大学填起）

是否向中共党组织递交过入党申请书

申请加入的

民主党派

拟协商发展的时间

考察期基本情况、

民主党派基层组织意见

       党派主委签名：          年      月  日

（以上栏目由各民主党派基层组织填写）

党委统战部与申请人所在单位中共基层党组织的协商

意见

党委统战部负责人签名：      年     月   日